آپنه خواب در افراد چاق

تغییرات در روش زندگی عصر مدرن، انسان ها را بیشتر از گذشته به سمت کم تحرکی و مصرف غذاهای آماده و فست فودی (junk food) هدایت می کند. به همین دلیل جوامع بشری در عصر حاضر بیش از هر دوره تاریخی دیگری در معرض ابتلاء به چاقی قرار دارند. در ایران زمین نیز طبق آمارها در حال حاضر 20 درصد از مردان بزرگسال و 34 درصد از زنان بزرگسال ایرانی به عارضه چاقی مبتلا هستند. یکی از رهاوردهای چاقی و اضافه وزن بیش از حد، اختلال آپنه خواب است. آپنه خواب یک اختلال خواب است که در صورت عدم درمان می تواند منجر به مشکلات سلامتی جدی مانند فشار خون بالا و ناراحتی قلبی شود. آپنه خواب درمان نشده باعث می شود که تنفس به طور مکرر در طول خواب متوقف شود و باعث خروپف بلند و خستگی در طول روز، حتی با یک خواب کامل شبانه شود. آپنه خواب می تواند هر کسی را تحت تاثیر قرار دهد، اما مردان مسنی که اضافه وزن دارند، بیش از دیگران در معرض خطر ابتلا به این اختلال قرار دارند. به همین دلیل با توجه به فراگیری این عارضه لزوم بررسی همه جانبه آن، بیش از هر زمان دیگری احساس می شود. در ادامه با ما همراه باشید تا از صفر تا صد با همه جوانب اختلالات خواب آشنا گردید.

آپنه خواب چیست؟

آپنه خواب یک اختلال خواب جدی است و زمانی اتفاق می افتد که تنفس فرد در طول خواب قطع شود. افراد مبتلا به آپنه خواب درمان نشده در طول خواب به طور مکرر و به دفعات فراوان با قطعی تنفس  در طول شب روبرو می گردند. اگر این عارضه درمان نشود این پتانسیل را دارد که باعث تعدادی از مشکلات سلامتی شود، از جمله فشار خون بالا، سکته مغزی، کاردیومیوپاتی (بزرگ شدن بافت عضلانی قلب)، نارسایی قلبی، دیابت و حملات قلبی. آپنه خواب درمان نشده همچنین می تواند باعث اختلال شغلی، حوادث ناشی از کار و تصادفات وسایل نقلیه موتوری و همچنین عدم موفقیت در مدرسه در کودکان و نوجوانان شود. در کل دو نوع آپنه خواب، انسدادی و مرکزی وجود دارد:

• آپنه خواب انسدادی

آپنه خواب انسدادی شایع‌ تر از مورد دیگر است که به صورت دوره های مکرر انسداد کامل یا جزئی راه هوایی فوقانی در طول خواب رخ می دهد. در طول یک دوره آپنه، با افزایش فشار برای باز کردن راه هوایی، دیافراگم و عضلات قفسه سینه سخت ‌تر کار می ‌کنند. تنفس معمولاً با یک نفس بلند یا تکان دادن بدن از سر گرفته می شود. این دوره ‌ها می ‌توانند خواب سالم را مختل کنند، جریان اکسیژن را به اندام‌های حیاتی کاهش دهند و باعث بی ‌نظمی ریتم قلب شوند.

• آپنه خواب مرکزی

در آپنه خواب مرکزی، راه هوایی مسدود نمی شود اما مغز به دلیل بی ثباتی در مرکز کنترل تنفسی، سیگنال تنفس را به ماهیچه ها نمی دهد. آپنه مرکزی با عملکرد دستگاه عصبی مرکزی در ارتباط است.

علائم آپنه خواب

اغلب اولین علائم آپنه نه توسط بیمار بلکه توسط شخصی که کنار او خوابیده است، تشخیص داده می شود. بسیاری از افراد مبتلا هیچ شکایتی از خواب ندارند. شایع ترین علائم و نشانه های این عارضه عبارتند از:

• خرناس.
• خواب آلودگی یا خستگی در طول روز.
• بی قراری در هنگام خواب، بیداری های مکرر در شب.
• بیدار شدن ناگهانی همراه با احساس نفس نفس زدن یا خفگی.
• خشکی دهان و گلو درد هنگام برخاستن از خواب.
• ناهنجاری های شناختی نظیر مشکل در تمرکز، فراموشی یا تحریک پذیری.
• اختلالات خلقی (افسردگی یا اضطراب).
• تعرق شبانه.
• تکرر ادرار در شب.
• اختلال عملکرد جنسی.
• سردرد.

گفتنی است که افراد مبتلا به آپنه خواب مرکزی اغلب بیداری های مکرر یا بی خوابی را گزارش می کنند. اگرچه ممکن است پس از بیدار شدن احساس خفگی یا نفس نفس زدن نیز داشته باشند.

چاقی و آپنه خواب

به نظر می رسد آپنه خواب و افزایش وزن یک رابطه چرخه ای و مستقیم دارند. مطالعات نشان داده اند که چاقی خطر ابتلا به این عارضه را افزایش می دهد. در نقطه مقابل کاهش وزن ممکن است به کاهش خطر ابتلا به آپنه خواب کمک کند. در عین حال، درمان آپنه خواب ممکن است به کاهش وزن کمک کند. مطالعه‌ای در سال 2009 که در Clinics in Chest Medicine منتشر شد، نشان داد که: شواهدی وجود دارد که درمان چاقی شدت آپنه خواب انسدادی را کاهش می‌دهد و درمان آپنه انسدادی باعث کاهش چاقی می‌شود. آپنه خواب اغلب با دستگاه فشار مثبت مداوم در راه هوایی (CPAP) درمان می شود، که به عنوان “استاندارد طلایی” در درمان آپنه خواب در نظر گرفته می شود.

دستگاه  CPAP از جریان هوا برای باز نگه داشتن راه های هوایی در طول خواب استفاده می کند. با توجه به درهم تنیدگی رابطه چاقی و آپنه خواب، درمان واقعا موثر ممکن است نیاز به رویکرد گسترده تری داشته باشد. یک مطالعه در سال 2012 که در Respirology منتشر شد، ثابت کرد که: “رژیم غذایی سالم و اصلاح سبک زندگی مناسب به اندازه درمان آپنه خواب با استفاده از CPAP مهم هستند.” همچنین نویسندگان یک مطالعه دیگر در سال 2010 که در مجله Chest منتشر شد، موافق گزاره علمی فوق هستند. کاهش وزن با بهبود ویژگی‌های مرتبط با چاقی و آپنه خواب همراه بوده است، که نشان می ‌دهد کاهش وزن ممکن است سنگ بنای درمان هر دو بیماری باشد.

البته خاطرنشان می شود که اگر از سایر علائم آپنه خواب (مانند خواب آلودگی مداوم و کمبود انرژی) رنج می برید، کاهش وزن می تواند دشوار باشد. گزینه دیگری که در این موقعیت در دسترس است، برای کسانی مناسب است که با تغییر سبک زندگی در کاهش وزن مشکل داشته اند. در این حالت ممکن است جراحی چاقی بهترین راه باشد چرا که نتایج چشمگیری در کاهش شدت آپنه خواب داشته است.

دلایل ایجاد آپنه خواب

آپنه خواب انسدادی به دلیل انسداد راه هوایی اتفاق می افتد و معمولا هنگامی که بافت نرم پشت گلو در طول خواب به طرف پایین فرو می ریزد، ایجاد می شود. آپنه خواب مرکزی معمولا در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد سیستم عصبی مرکزی، مشاهده می شود. برای مثال پس از سکته مغزی یا در بیماران مبتلا به بیماری های عصبی عضلانی مانند اسکلروز جانبی آمیوتروفیک (ALS، بیماری لو گریگ)، مشاهده می شود. همچنین آپنه خواب در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی و سایر اشکال بیماری قلبی، کلیوی یا ریوی شایع است.

از کجا بفهمیم آپنه خواب داریم؟

از آنجایی که در خواب هستید یا تقریباً در زمان ورود به خواب عمیق شبانه هستید، ممکن است متوجه نشوید که آپنه خواب دارید. با این وجود اما سرنخ هایی وجود دارد که از طریق آن ها می توانید نسبت به تشخیص اختلال آپنه خواب اقدام کنید. در ادامه هر یک به تفکیک جزئیات عبارتند از:

• خواب آلودگی

بیدار شدن با احساس خستگی بدون توجه به میزان خواب، احساس خواب آلودگی در طول روز و چرت زدن پشت فرمان هنگام رانندگی.

• خروپف

خروپف بسیار بلند که فردی که در رختخواب کنار شما خوابیده است را بیدار می کند.

• نفس نفس زدن و خفگی

بیدار شدن همراه با احساساتی همچون تنگی نفس، نفس نفس زدن و احساس خفگی.

• احساس ناخوشایند بعد از بیدار شدن از خواب

سردرد صبحگاهی، خشکی گلو و دهان و گلو درد شدید در صبح.

• مشکل در خواب

بیدار شدن مکرر، احساس بی قراری در شب و بی خوابی. این نشانه به خصوص در زنان شایع تر است.

• تغییرات شناختی و خلقی

مشکلات حافظه، اضطراب، افسردگی و از دست دادن علاقه به رابطه جنسی.

آپنه خواب چه عوارضی دارد؟

آپنه خواب یک وضعیت پزشکی جدی است. عوارض این اختلال می تواند شامل موارد زیر باشد:

• خستگی در روز

بیداری های مکرر مرتبط با آپنه خواب، خواب طبیعی و راحت را غیرممکن می کند و خواب آلودگی شدید، خستگی و تحریک پذیری در طول روز را محتمل می سازد.

• مشکل در تمرکز

ممکن است در تمرکز مشکل داشته باشید و در محل کار، تماشای تلویزیون یا حتی هنگام رانندگی به خواب بروید. افراد مبتلا به آپنه خواب در معرض خطر تصادفات وسایل نقلیه موتوری و محل کار هستند.

• کج خلقی مداوم

همچنین ممکن است احساس تندخویی، بد خلقی یا افسردگی داشته باشید. کودکان و نوجوانان مبتلا به آپنه خواب ممکن است در مدرسه عملکرد ضعیفی داشته باشند یا مشکلات رفتاری داشته باشند.

• فشار خون بالا یا مشکلات قلبی

افت ناگهانی سطح اکسیژن خون که در حین آپنه خواب رخ می دهد، فشار خون را افزایش می دهد و سیستم قلبی عروقی را تحت فشار قرار می دهد. به ویژه آپنه خواب انسدادی خطر مبتلا شدن به فشار خون بالا را افزایش می دهد. آپنه خواب انسدادی همچنین ممکن است خطر حمله قلبی مکرر، سکته مغزی و ضربان قلب غیر طبیعی مانند فیبریلاسیون دهلیزی را افزایش دهد. اگر بیماری قلبی دارید، بدانید که دوره های متعدد کاهش اکسیژن خون (هیپوکسی یا هیپوکسمی) می تواند منجر به مرگ ناگهانی در اثر ضربان قلب نامنظم شود.

• دیابت نوع 2

ابتلا به آپنه خواب خطر ایجاد مقاومت بدن به انسولین و دیابت نوع 2 را بالا می برد.

• سندرم متابولیک

این اختلال که شامل فشار خون بالا، سطوح غیرطبیعی کلسترول، قند خون بالا و افزایش دور کمر است، با خطر بیماری قلبی مرتبط است.

• محدودیت در مصرف داروها و جراحی

آپنه خواب انسدادی با مصرف برخی داروها و بیهوشی عمومی سازگار نیست. افراد مبتلا به آپنه خواب ممکن است بعد از جراحی هاس سنگین دچار عوارض بیشتری شوند، زیرا مستعد مشکلات تنفسی هستند. این وضعیت مخصوصا هنگامی که آرام‌ بخش به ایشان تزریق می شود و به پشت دراز می ‌کشند افزایش می یابد. به همین دلیل واجب است که قبل از انجام عمل جراحی، در مورد آپنه خواب خود و نحوه درمان آن به پزشک معالج اطلاع دهید.

• مشکلات کبدی

افراد مبتلا به آپنه خواب بیشتر از دیگران احتمال دارد که نتایج غیرطبیعی در آزمایشات عملکرد کبد داشته باشند و کبد آن ها علائم بیماری کبد چرب غیر الکلی را نشان دهد.

• محروم کردن دیگران از خواب شبانه

خروپف بلند می تواند هر کسی را که در نزدیکی شما می خوابد از استراحت خوب باز دارد. این امر غیر معمول نیست که فرد مجبور شود برای خوابیدن به اتاق دیگری یا حتی طبقه دیگری از خانه برود.

آیا آپنه خواب خطرناک است؟

آپنه خواب استرس زیادی به بدن و به ویژه قلب شما وارد می کند و در صورت ابتلا به این اختلال سطح اکسیژن خون شما شروع به کاهش می کند، زیرا تنفس به صورت مکرر متوقف می شود. این امر منجر به فشار خون بالا می شود و خطر سکته مغزی یا حمله قلبی را افزایش می دهد. به همین دلیل اگر از قبل مشکلات قلبی دارید، آپنه خواب می تواند وضعیت شما را بسیار بدتر کند. اگر قلبی که قبلاً تحت فشار قرار گرفته است، چندین بار سطح پایین اکسیژن خون را تجربه کند، می تواند منجر به بی نظمی ریتمی قلبی شود.

پس اگر آپنه خواب درمان نشود، مغز و بدن نمی توانند اکسیژن مورد نیاز برای عملکرد بهینه را دریافت کنند. از آنجایی که آپنه خواب یک اختلال مزمن است، این کمبود در اکسیژن دریافتی شب به شب اتفاق می‌افتد و اثرات آن به مرور بیشتر نیز می ‌شود. گقتنی است که همین کمبود معمولی اکسیژن می تواند عوارضی را  ایجاد کند که برخی از آنها می توانند خود به اختلالات پزشکی مزمن تبدیل شوند. به همین دلیل با توجه به لیست عوارض اختلالات آپنه خواب، این عارضه در دسته بیماری های خطرناک طبقه بندی می شود.

آیا آپنه خواب قابل درمان است؟

اگر پزشک تشخیص دهد که علائمی دارید که حاکی از آپنه خواب هستند، ممکن است از شما خواسته شود که یک ارزیابی خواب با یک متخصص خواب انجام دهید. یا ممکن است یک مطالعه خواب شبانه را برای ارزیابی عینی آپنه خواب تجویز کند. آزمایش فوق یک مطالعه خواب شبانه به نام پلی سومنوگرام (PSG) را شامل می شود. PSG در یک آزمایشگاه خواب تحت نظارت مستقیم است که توسط یک تکنسین آموزش دیده انجام می شود. در طول آزمایش، انواع عملکردهای بدن مانند فعالیت الکتریکی مغز، حرکات چشم، فعالیت عضلات، ضربان قلب، الگوهای تنفسی، جریان هوا و سطح اکسیژن خون در شب هنگام خواب ثبت می شود. پس از اتمام مطالعه، تعداد دفعاتی که تنفس در طول خواب مختل می شود محاسبه می شود و شدت آپنه خواب درجه بندی می شود.

برای بزرگسالان، گاهی اوقات می توان به جای آن تست خواب خانگی (HST) انجام داد. این تست یک نوع تغییر یافته از مطالعه خواب است که می تواند به راحتی در خانه انجام شود. خاطر نشان می شود که این مطالعه عملکردهای بدنی کمتری را در مقایسه با PSG به ثبت می رساند. از جمله این موارد می توان به جریان هوا، تلاش برای تنفس، سطح اکسیژن خون و خروپف برای تایید تشخیص آپنه انسدادی متوسط ​​تا شدید خواب اشاره کرد. به همین دلیل HST به عنوان ابزار غربالگری برای بیماران بدون علائم شناخته نمی شود و برای بیمارانی که مشکلات پزشکی قابل توجهی دارند مانند نارسایی قلبی، بیماری قلبی متوسط ​​تا شدید، بیماری عصبی عضلانی یا بیماری ریوی متوسط ​​تا شدید، استفاده نمی شود. همچنین برای بیمارانی که دارای سایر اختلالات خواب مانند آپنه خواب مرکزی، سندرم پای بیقرار، بی خوابی، اختلالات ریتم شبانه روزی، پاراسومنیا یا نارکولپسی هستند، استفاده نمی شود. حال و پس از تشخیص قطعی پزشک مبنی بر ابتلای فرد به بیماری آپنه خواب، فرایند درمان آغاز می شود. خوشبختانه راه های درمانی متعددی پیش روی افراد مبتلا به این اختلال قرار دارد که هر یک به  تفکیک عبارتند از:

• درمان های محافظه کارانه

در موارد خفیف آپنه انسدادی خواب، درمان محافظه کارانه ممکن است تنها چیزی باشد که لازم است. افراد دارای اضافه وزن می توانند از این روش درمانی برای کاهش وزن سود ببرند. حتی کاهش 10 درصدی وزن می تواند تعداد دفعات قطعی تنفس را برای اکثر بیماران کاهش دهد. با این حال، کاهش وزن با آپنه انسدادی خواب درمان نشده به دلیل افزایش اشتها و تغییرات متابولیسم که می تواند با آپنه انسدادی خواب اتفاق بیفتد، دشوار باشد.

پس افراد مبتلا به آپنه انسدادی خواب باید از مصرف الکل و برخی از قرص های خواب آور خودداری کنند. چرا که احتمال فروپاشی راه هوایی در طول خواب و طولانی شدن دوره های آپنه خواب را افزایش می دهد. در برخی از بیماران مبتلا به آپنه انسدادی خفیف خواب، مکث های تنفسی تنها زمانی رخ می دهد که به پشت می خوابند. در این موارد استفاده از یک بالش گوه ای یا دیگر وسایلی که به آن ها در تنفس بهتر کمک می کند تا در حالت پهلو بخوابند، می تواند کمک کننده باشد. افرادی که مشکلات سینوسی یا گرفتگی بینی دارند باید از اسپری های بینی یا نوارهای تنفسی برای کاهش خروپف و بهبود جریان هوا برای تنفس راحت تر در شب استفاده کنند. پرهیز از کم خوابی برای تمامی بیماران مبتلا به اختلالات خواب اهمیت دارد.

• درمان مکانیکی

درمان با فشار مثبت راه هوایی (PAP) یک روش درمانی اولیه اما ارجح برای اکثر افراد مبتلا به آپنه انسدادی خواب است. با درمان PAP، بیماران از ماسک روی بینی یا دهان خود استفاده می کنند. یک دمنده هوا به آرامی هوا را از طریق بینی یا دهان وارد می کند. فشار هوا طوری تنظیم می شود که به اندازه ای باشد که از فرو ریختن بافت های راه هوایی فوقانی در هنگام خواب جلوگیری کند. درمان با PAP از بسته شدن راه های هوایی در حین استفاده از دستگاه جلوگیری می کند. اما دوره های آپنه با قطع PAP یا استفاده نادرست از آن باز می گردند. انواع مختلفی از دستگاه های فشار مثبت راه هوایی بسته به نیازهای خاص بیماران وجود دارد. در ادامه هر یک از انواع آن ها عبارتند از:

• CPAP (فشار مثبت مداوم راه هوایی)

این دستگاه پرکاربردترین دستگاه PAP است. این وسیله در یک فشار واحد تنظیم می شود.

• PAP Bi-Level

از یک فشار در هنگام دم (دم به داخل) و فشار کمتر در هنگام بازدم استفاده می کند. قبل از اینکه از وسیله فوق استفاده شود، معیاری وجود دارد که باید رعایت شود. این معیار معمولاً به این معنی است که ابتدا باید دستگاه CPAP بدون موفقیت آزمایش شود و این نتایج قبل از اینکه از دستگاه فوق استفاده شود، مستند شده باشد.

• Auto CPAP یا Auto Bi-Level PAP

این دستگاه از طیفی از فشارها استفاده می کند که بسته به فشار مورد نیاز تشخیص داده شده توسط وسیله، میزان استفاده بیمار را به صورت خودکار تنظیم می کند.

• ​ASV (Adaptive Servo-Ventilation)

این دستگاه نوعی از تهویه غیرتهاجمی است که برای بیماران مبتلا به آپنه خواب مرکزی استفاده می‌شود، که برای باز نگه داشتن راه هوایی و ارائه یک تنفس اجباری در صورت نیاز عمل می ‌کند.

• دستگاه های پیشرفت فک پایین

این دستگاه ها برای بیماران مبتلا به آپنه انسدادی خفیف تا متوسط ​​که در خواب هستند، مناسب است. وسایل دندانپزشکی یا ابزارهای پیشرفت فک پایین که به جلوگیری از انسداد زبان در گلو یا جلو بردن فک پایین به سمت جلو کمک می کنند، می توانند مورد استفاده قرار گیرند. این دستگاه ها به باز نگه داشتن راه هوایی در هنگام خواب کمک می کنند. یک متخصص خواب و دندانپزشک (با تخصص در دستگاه های دهانی برای این منظور) باید به طور مشترک تعیین کنند که آیا این درمان برای شما بهترین راه حل است یا خیر.

• محرک عصب هیپوگلوسال

یک محرک در زیر پوست و در سمت راست قفسه سینه با الکترودهایی که در زیر پوست به عصب هیپوگلاس در گردن و به عضلات بین دنده ای (بین دو دنده) در قفسه سینه وصل شده اند، کاشته می شود. این دستگاه حین خوابیدن و عدم هوشیاری با یک ریموت کنترل از فاصله دور مورد استفاده قرار می گیرد. با هر بار تنفس، عصب هیپوگلاس تحریک می شود، زبان از مجرای تنفسی به طرف جلو کشیده شده و راه هوایی باز می شود.

درمان آپنه خواب با عمل جراحی چاقی

افرادی دارای چاقی مفرط و اضافه وزن هستند بعد از عمل لاغری اسلیو یا عمل بای پس معده بطور تقریبی بین 50 تا 80 درصد کاهش وزن خواهند داشت(میزان کاهش وزن در افراد مختلف متفاوت است). اما اتفاق مهمی که می افتد این افراد با کاهش وزن پس عمل چاقی، بافت چربی اطراف مجرای تنفسی آنها کاهش پیدا می کند و مشکل آپنه خواب بهبود پیدا می کند و همین کاهش چربی اطراف مجرای تنفسی مانع انسداد مجرای تنفسی و آپنه خواب خواهد شد.  بعد از گذشت سه ماه از عمل چاقی، فرد متوجه بهبود قابل توجه علائم آپنه خواب مانند خروپف و خواب آلودگی در طول روز خواهد شد.

لذا تا یک سال اول پس از جراحی چاقی، آپنه خواب در ۸۰ تا ۸۵ درصد از بیماران بهبود می یابد و می توانند استفاده از دستگاه cpap (این دستگاه نوعی پمپ هوا است که مانع از بسته شدن نای در طول خواب می شود.) خود را قطع کنند.

جمع بندی نهایی

در یک شمای کلی باید اذعان کرد که در صورت بروز هر گونه اختلال جزئی در خواب شبانه یا تکرر در شب بیداری های ناخودآگاه به دلیل اختلالات تنفسی، باید فوراً به پزشک مراجعه کرد. همچنین خاطر نشان می شود که درمان آپنه خواب تا حد قابل توجهی به سبک زندگی افراد مبتلا به این عارضه ارتباط دارد. بنابراین در ابتدای امر باید با تغییر در برنامه غذایی و دیگر امورات روزانه نسبت به کاهش وزن اقدام کرد و در صورتی که روش‌های غیر تهاجمی به نتیجه نرسید، سپس گزینه جراحی چاقی برای درمان آپنه خواب بررسی شود.